Актуальность проблемы травматизма определяется его высокой распространенностью, а также тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. По оценкам ВОЗ в европейском регионе ежегодно случается около 80 млн. несчастных случаев, жертвы которых нуждаются в медицинской помощи. Более полумиллиона человек - погибает. В России травмы всегда занимали более значимое место, особенно в структуре смертности, по сравнению со странами европейского региона. В 90-е годы ситуация еще более ухудшилась. Несмотря на это, в России отсутствует адекватная политика, которая бы:

- носила комплексный характер, охватывая все этапы оказания помощи пострадавших с травмами,

- а также учитывала существенные региональные различия в распространенности травм и их последствий.

РИС. 1. Таким образом, цель настоящего исследования заключается в том, чтобы обосновать типологию российских территорий по характеру, частоте и последствиям травматизма населения, как основу для разработки дифференцированной региональной политики в области профилактики, оказания специализированной помощи и реабилитации больных с травмами.

В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. установить причины и источники травматизма российского населения с учетом его возрастных и региональных особенностей;

2. определить причины и особенности госпитализаций населения, обусловленных травмами, выявить резервы повышения эффективности стационарной травматологической помощи;

3. оценить роль травм в формировании инвалидности детского и взрослого населения в российских регионах;

4. выявить характер и особенности травматизма, как причины смерти населения, с учетом его возрастной и региональной специфики.

Исследование включило пять этапов.

РИС. 2. На первом этапе были исследованы основные причины и локализации травм, в том числе в зависимости от источника травм, в различных группах населения: у мужчин и женщин, у детей и взрослых. Для этого были использованы данные отчетной формы № 57 о числе зарегистрированных случаев травм, отравлений и других последствиях воздействия внешних причин по России и регионам.

РИС. 3. На втором этапе исследования анализу были подвергнуты те случаи травм, которые потребовали госпитализации. В связи с этим были привлечены сведения отчетной формы № 14 о деятельности стационара и формы № 47 о сети и деятельности учреждений здравоохранения. К сожалению, единственным дифференцирующим признаком в отчетности является лишь возраст госпитализированных без детализации на виды и локализации травм. Таким образом, сведения официальной статистики о госпитализациях по поводу травм существенно скромнее, чем, например, данные о частоте случаев.

РИС. 4. Детальное исследование причин, условий и последствий госпитализаций по поводу травм составило третий этап исследования. Оно проведено на материалах двух травматологических отделений 71 ГКБ г. Москвы, для чего использовалась компьютерная база данных больницы о выбывших из стационара за 2000 г. (около 3500 карт).

РИС. 5. На четвертом этапе исследования в соответствии с поставленными задачами была исследована роль травм в формировании инвалидности детского и взрослого населения в российских регионах. В связи с этим были привлечены данные отчетных форм № 19 о детской инвалидности и № 7 – о результатах освидетельствования населения старше 16 лет на предмет установления инвалидности.

РИС. 6. На заключительном – пятом этапе – задача исследования заключалась в том, чтобы выявить характер и особенности травматизма, приведшего к смерти, для чего были использованы сведения формы С-51 о смертности по причинам травм, в том числе в детском и взрослом населении по России и территориям.

РИС. 7.  В результате проведенного исследования на защиту выносятся следующие положения:

1. Обоснована типология российских территорий по частоте и последствиям травматизма и выявлены региональные приоритеты в сфере профилактики травматизма, лечения и реабилитации больных с травмами, что может служить информационной базой и основой для разработки конкретных мероприятий по совершенствованию травматологической помощи населению на региональном уровне.

2. На основе анализа частоты и последствий травматизма (то есть, - госпитализаций, инвалидности и смертности) установлены диспропорции в развитии амбулаторной и стационарной помощи, а также служб реабилитации пациентов с травмами, как на полюсе максимальных потерь вследствие травм (это - дальневосточные области, а также национальные республики преимущественно азиатского Севера); так и на полюсе минимальных потерь (это - республики Северного Кавказа и области Центральной Черноземной России)

3. Обоснованы предложения по устранению выявленных диспропорций, касающиеся: специфических мер профилактики травматизма в отношении детского и взрослого населения; резервов и источников повышения эффективности стационарной травматологической помощи даже на территориях с лучшими показателями; путей снижения потерь за счет инвалидности, обусловленной травмами

В целом проведенное исследование позволило получить следующие результаты.

РИС. 8. Первое, что следует отметить, это – значительный  региональный разброс зарегистрированного числа случаев травм, как во взрослом населении (в 10 раз), так и среди детей (более чем в 13 раз). При этом, уровень травматизма в регионах России и его структура по источникам формирования сложным образом связаны между собой. У детей - при высоких уровнях травматизма в его структуре больший удельный вес занимают уличные, школьные, а также спортивные травмы. При низких уровнях детского травматизма больший удельный вес занимают бытовые и транспортные травмы. Вместе с тем, во взрослом населении уровень и источники травматизма практически не связаны между собой. Содержательно эти результаты можно попытаться интерпретировать следующим образом. Травма – это не только результат небезопасных условий быта, на улице, или на производстве. Это еще в очень большой степени – результат определенного поведения, которое может проявиться травмой в любых условиях. Иными словами, при распространении типа поведения с высоким травматическим риском, травма «обязана» произойти, если не в быту, то - на улице, или в производственных условиях. Это обстоятельство и определяет отсутствие зависимости между уровнем травматизма и источниками его формирования во взрослом населении. У детей на эти факторы накладывается важнейшее ограничение, связанное с наличием контроля за поведением детей со стороны взрослых. Очевидно, что наиболее полно этот контроль осуществляется в семье, в быту, что и порождает наличие зависимостей между уровнем травматизма детей и долей его в бытовых, уличных, школьных и прочих условиях

РИС. 9. Второй важный результат состоит в том, что отсутствует явная зависимость между уровнем травматизма на территории  и его ведущими причинами. Нельзя утверждать, что при более высоких уровнях зарегистрированного травматизма в структуре его преобладают более легкие виды, например, поверхностные травмы, или вывихи; тогда как при низких уровнях травматизма он в значительной степени определяется тяжелыми травмами

Поэтому, например, если рассматривать суммарно все тяжелые травмы, к которым мы отнесли: внутричерепные травмы; переломы позвоночника, костей туловища и др. областей тела; травмы нервов и спинного мозга; размозжения, травматические ампутации; - то максимальный их процент (до 17%) отмечается, например, в областях Европейской России (Мурманской, Вологодской, Ленинградской областях, С-Петербурге, Владимирской, Тамбовской и др.), но, вместе с тем, - в Ингушетии, Адыгее, Алтае, Корякском АО. Минимальный процент тяжелых травм (2-3%) характерен для Орловской, Ростовской, Нижегородской областей, Татарстана, но также – для Калмыкии, Хакасии, Коми-Пермяцкого АО, Амурской, Читинской областей, Тувы.

Природа столь необычного на первый взгляд распределения обусловлена двояким образом. С одной стороны, - недорегистрацией легких травм на территориях с неразвитой службой, что приводит к высокой доле тяжелых случаев в структуре травматизма в национальных республиках и, преимущественно, дальневосточных областях. С другой стороны, - имеющимися на территориях с развитой травматологической службой возможностями по оказанию адекватной помощи даже в тяжелых случаях, что также приводит к завышению доли тяжелых причин в структуре травматизма, но уже преимущественно в областях европейской России.

РИС. 10. Теперь перейдем к анализу случаев травматизма, потребовавших госпитализаций.

Проведенное исследование показало, что региональные особенности частоты, длительности и исходов госпитализаций, обусловленных травмами, слабо связаны между собой. Более того, масштабы госпитализаций и их исходы практически не зависят от обеспеченности соответствующими специалистами и койками. В свою очередь, это свидетельствует о рассогласованности в развитии службы, и наличии источников повышения ее эффективности даже на благополучных территориях.

По результатам анализа материалов двух травматологических отделений 71 больницы г. Москвы, выделены следующие направления.

Первое направление - сокращение непрофильных госпитализаций в специализированные травматологические отделения. За рассматриваемый период в отделения поступило около 3% непрофильных больных (114 человек). Анализ таких случаев показывает, что большинство их связаны с болезнями костно-мышечной системы, а оставшиеся – с болезнями системы кровообращения, болезнями нервной системы, психическими расстройствами, новообразованиями и даже с инфекционными болезнями (туберкулезом).

РИС. 11. Второе направление – это снижение числа койко-дней до операции, что, в свою очередь, приведет к уменьшению общих сроков госпитализации и улучшению результатов хирургических вмешательств. Подробно результаты представлены на рисунке 11. В целом можно констатировать, что при низком числе послеоперационных осложнений в среднем по отделению, они тесно связаны с до операционными лагами, увеличение которых на 1% ведет к росту доли осложнений на 10-30% (в зависимости от вида операций) и соответственно к увеличению длительности госпитализаций  на 35-50% (с учетом диагноза).

РИС. 12. Третье направление - качественное улучшение диагностики. Из сравнительного анализа клинических диагнозов умерших и диагнозов, установленных после проведения патолого-анатомического исследования, обнаружилось следующее. Лишь у двух третей умерших пациентов подтвердился клинический диагноз травмы, как основной причины смерти. У остальных причины смерти распределились следующим образом: 21% - болезни системы кровообращения; 4,6% - болезни органов дыхания; 2,3% - злокачественные новообразования; столько же - болезни органов пищеварения. Некоторые наиболее типичные примеры расхождения диагнозов на примере болезней системы кровообращения представлены на рисунке 12.

Помимо значительных объемов стационарной помощи, травмы явля­ются значимой причиной инвалидности населения.

РИС. 13. Сравнительный региональный анализ частоты травм и обусловленной ими инвалидности показал, что между ними прослеживается явная, хоть и не очень высокая зависимость Существенным являются два обстоятельства. Во-первых, отрицательный характер зависимости. Это означает, что на территориях с высоким уровнем обращаемости за медицинской помощью по поводу травм, инвалидность по этой причине ниже, и, наоборот. Если бы речь шла об истинных уровнях травматизма, с одной стороны, и о фактическом числе людей с ограниченными возможностями вследствие травм, с другой, то подобного соотношения не могло бы существовать. В действительности, полученная зависимость отражает степень недорегистрации случаев травматизма в дополнительных случаях инвалидности по этой причине.

Во-вторых, и во взрослом населении, и у детей, как направленность, так и величина коэффициента корреляции между частотой травм и уровнем инвалидности, практически совпадают. Это означает, что причины, порождающие парадоксальные зависимости носят универсальный характер и степень их выраженности практически одинакова, как во взрослом, так и в детском населении. Таким образом, при анализе ситуации с травмами не приходится говорить о проблемах здоровья детей, как более приоритетных ни на микроуровне (в семье), ни на макроуровне (службы здравоохранения).

Наконец, необходимо сказать о смертности, связанной с травмами.

Главная особенность регионального распределения смертности от травм в 90-е годы характеризуется утратой позиций прежде относительно благополучными территориями. Моделью в этом отношении в полной мере может служить Москва.

РИС. 14. Так, темпы роста смертности от травм и отравлений в Москве были выше, чем в целом по России. В результате, если в конце 80-х годов Москва относилась к регионам с низкой смертностью от травм, то к концу 90-х  вплотную приблизилась к среднероссийскому уровню.

Кроме того, ситуация в Москве ухудшилась не только в количественном, но и в качественном отношении. Так, если в 1989 г. смертность москвичей от других и неуточненных несчастных случаев была почти вдвое ниже, чем в среднем по России, то в 1998 г. для москвичей этот показатель был выше, чем в среднем по России. На рисунке красным цветом выделена кривая смертности от других и неуточненных причин.  Существенно также, что в отличие от России, где роль смертности от травм заметно выросла лишь во взрослом населении, в Москве этот эффект проявился и у детей. Так, доля травм среди причин смерти московских мальчиков выросла с 11 до 18%, а для девочек с 8% до 16%. В России показатели практически не изменились.  Этот эффект обусловлен тем, что в Москве за десятилетие детская смертность в целом сократилась более чем на треть, и травмы явились единственной группой причин, где не удалось добиться позитивных сдвигов.

Если же оценивать ситуацию с травматизмом в целом, то надо констатировать, что девяностые годы в России характеризовались не только обострением ситуации с травмами, но и нарастанием тяжести потерь вследствие травматизма. Так, число случаев травм, потребовавших обращения за медицинской помощью, практически не изменилось. За 1992-1999 г. рост составил около 2%. При этом частота госпитализаций и инвалидность взрослого населения сократились (соответственно, на 13% и на  6%). Тогда как смертность в результате травматизма увеличилось более чем в 1,5 раза.  

РИС. 15. В заключение надо сказать о практической значимости проведенного исследования и полученных результатов. Комплексный анализ частоты и последствий травматизма в России позволил выделить группы территорий, требующих принятия первоочередных мер по профилактике травматизма, лечению и реабилитации больных с травмами.

При этом, результаты работы показали, что стратегия профилактики специфична для детского и взрослого населения. В первом случае меры должны быть сконцентрированы на источниках повышенного риска травматизма детей. Во втором случае – на проблемах травмоопасного поведения взрослого населения в быту, на производстве, транспорте и т.д.

Помимо традиционно неблагополучных территорий важны адекватные меры в отношении ранее благополучных регионов, в значительной мере утративших свои позиции в 90-е годы. Здесь ситуация может и должна быть изменена к лучшему в существенно более короткие сроки и очевидно потребует меньше усилий, чем в первой группе.

Еще один важный результат заключается в том, что в благополучных в целом регионах могут, тем не менее, отмечаться локальные проблемы, требующие принятия конкретных направленных мер в отношении, например, детского травматизма, или неадекватно высоких потерь обусловленных госпитализациями, или инвалидностью, или смертностью. Таким образом, региональные стратегии снижения потерь за счет травматизма могут носить многоуровневый характер, в зависимости от степени выраженности существующих там проблем.

Результаты проведенного исследования были использованы:  при подготовке материалов Коллегий Минздрава России об итогах здоровья населения и реформ здравоохранения в 90-е годы (2000, 2001 г.), материалов Межведомственного семинара УНЦ МУ УД Президента России, а также при ежегодных конференциях травматологов-ортопедов г. Москвы, при подготовке методических материалов по организации травматологической помощи Институтом скорой помощи им. Склифосовского. Результаты изложены в 6 публикациях, докладывались на  всероссийских конференциях травматологов и ортопедов в Нижнем Новгороде,  Москве, Смоленске, Ленинске-Кузнецком и др.

Благодарю за внимание.