Современные подходы к лечению переломов костей конечностей у пострадавших с сочетанной и политравмой.

Боровков В.Н.,Городниченко А.И.,Сорокин Г.В.

Городская клиническая больница №71 г.Москва.

Сочетанная и политравма являются одними из наиболее тяжелых видов травмы, когда сложные многооскольчатые переломы длинных костей сопровождаются черепно-мозговой травмой, повреждением органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства. Частота множественных и сочетанных переломов колеблется от 8,6% до 49,8% от общего числа переломов (Д.И.Фаддеев, (1)).

По данным И.И.Дерябина и О.С.Насонкина (2) летальность при повреждениях одной анатомической области составляет 9,8%, при повреждении двух анатомических областей тела – 26,3%, трех – 41,5%, четырех – 63,2%, пяти – 77,8%. Также резко увеличивается и процент осложнений травматической болезни. А местные гнойные осложнения при множественной и сочетанной травме встречаются в 2,5 – 3 раза чаще, чем при изолированных повреждениях.

Наличие сопутствующих переломов черепа, органов грудной и брюшной полостей, развитие травматического шока у пострадавших с переломами длинных костей требует скорейшего начала противошоковых мероприятий и существенно ухудшают исход лечения. Постоянная подвижность костных отломков при переломах бедер, голеней, по мнению Allgower и Border (цит. по (3)), ведет к разрушению клеточных структур и поступлению в кровь специфических медиаторов шока, способствующих развитию РДС. Подвижность костных отломков играет большую роль в развитии посттравматической жировой эмболии. По данным Riska и Mullynen (7) количество случаев жировой эмболии при раннем остеосинтезе переломов сокращается с 16% до 4% и даже до 0%.

Переломы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий или падений с высоты, в большинстве своем имеют открытый многооскольчатый характер и сопровождаются обширным повреждением окружающих мягких тканей. Проведение в данных условиях обширных операций с использованием больших операционных разрезов с обильной кровопотерей в ходе операции и значительной ее продолжительностью является невозможным. В данных условиях необходима кратковременная операция с минимальной травматичностью, а следовательно и кровопотерей, обеспечивающая стабильный и надежный остеосинтез. Стабильный остеосинтез в первые часы после травмы позволяет предотвратить развитие шока и жировой эмболии, уменьшить количество осложнений.  

Соколов В.А., Бялик Е.И. (4) выделяют срочные операции 1-2-3-й очереди. К срочным операциям 1-й очереди, выполняемым в первые 6 ч. после поступления, относят лапаротомии, трепанации черепа, дренирование плевральных полостей. Операции 2-й очереди производятся в срок до 12 ч. с момента травмы. К ним относятся первичные хирургические обработки ран и стабилизация открытых переломов, ампутации при травматических отрывах конечностей, стабилизация нестабильных переломов костей таза при помощи аппаратов внешней фиксации. К операциям 3-й очереди, производимым в течение 72 ч. с момента травмы, относятся вмешательства по поводу закрытых переломов длинных трубчатых костей. Отсроченный остеосинтез производится чаще всего в период полной стабилизации состояния, как правило, на 7-8-й день после травмы.

М.В.Гринев (5), И.А.Ерюхин и В.Г.Марчук (6) указывают, что задача хирургического лечения множественных переломов состоит в выполнении операций по их стабилизации в первые двое суток. При остеосинтезе, выполняемом в период с 4-го дня до окончания второй недели с момента травмы, резко увеличивается число инфекционных осложнений, что заставляет вынужденно откладывать вмешательство до формирования устойчивой адаптации. А Krettek et al. (8) настаивают на остеосинтезе тяжелых переломов таза, бедра, голени в период «первичной стабилизации функций» (т.е. в первые 3 – 72ч. после поступления).   

Лечебная тактика у пострадавших с сочетанной и политравмой определялась совместными действиями всех специалистов дежурной бригады: анестезиологов-реаниматологов, хирургов, травматологов, нейрохирургов и специалистов диагностической службы. Сроки вмешательства определялись в зависимости от тяжести травмы по шкале RTS. Шкала RTS была разработана в Германии в 1980-х годах и в настоящее время является самой популярной и после модернизации относится к международным стандартам. Она включает в себя 44 отдельных параметра с учетом возраста пациента, дефицита оснований и пр. По данным Беляк Е.И. с соавт. и многих зарубежных специалистов ранний остеосинтез не должен производится при сумме баллов по этой шкале равной или менее 5,8 баллов – из-за отрицательного прогноза на выживание.  Мы придерживаемся такого же мнения.

Операция остеосинтеза выполнялась, как правило, одновременно с проведением оперативного вмешательства на черепе, органах грудной или брюшной полостей, а при повреждении нескольких сегментов – одновременно несколькими бригадами хирургов. Выбор метода остеосинтеза был строго индивидуальным и определялся не только характером перелома и повреждением мягких тканей, но и тяжестью зачастую доминирующей сочетанной патологии. Так травматический шок за весь период 2004 года наблюдался у 24 пациентов (70,6%). Из всех методов остеосинтеза наиболее эффективным и предпочтительным в данной ситуации является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Мы в своей работе использовали стержневые аппараты различных модификаций. Преимуществами метода являются простота хирургической методики, безопасность и минимальная травматизация мягких тканей, проведение стержней вне зоны перелома костей и повреждения мягких тканей, предотвращающее дополнительное нарушение кровообращения и развития инфекционных осложнений. 

Наряду с аппаратами внешней фиксации при поперечных и косо-поперечных переломах бедра, голени, плеча и предплечья мы использовали интрамедуллярный остеосинтез штифтами, при оскольчатых переломах – закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокирующими штифтами без рассверливания. А при закрытых косых и винтообразных переломах – накостный остеосинтез пластинами.

За период 2000 - 2004 гг. у пострадавших с сочетанной и политравмой чрескостный способ остеосинтеза применялся в 34 случаях, интрамедуллярный штифтами (Кюнчера, Богданова и пр.) – в 29 случаях, блокирующими штифтами – в 6, а остеосинтез пластинами – в 22 случаях.

У 23 пострадавших (67,6%) чрескостный остеосинтез выполнялся в два этапа. На первом этапе у тяжелых больных первичная операция остеосинтеза выполнялась нами в исключительно короткие сроки, не преследуя цели идеальной репозиции костных отломков, а лишь фиксацию перелома. А уже на втором этапе после стабилизации состояния пациента проводилась повторная операция точной репозиции и стабилизации костных отломков в том же стержневом аппарате или интрамедуллярный остеосинтез блокирующими штифтами без рассверливания.

В нашей практике встречались пациенты с двухсторонними переломами бедер. По литературным данным такие повреждения составляют менее 20% всех множественных переломов, где 55% двухсторонних переломов бедер имеют открытый характер (оба бедра или одно). Они встречаются гораздо реже, чем двухсторонние переломы костей голени.     По мнению Niimi et al. (9), переломы обеих бедер очень часто сопровождаются развитием дыхательной недостаточности, и для предотвращения этого жизнеопасного осложнения, являющегося первым шагом на пути развития полиорганной недостаточности, необходима максимально ранняя стабилизация переломов сразу после успешного лечения гиповолемического шока и операций по спасению жизни. При закрытых переломах бедер мы прибегали к интрамедуллярному остеосинтезу штифтами или накостному остеосинтезу пластинами в зависимости от локализации переломов. А при открытых переломах бедер или при наличии сопутствующей травмы груди приходилось ограничиваться наложением аппаратов внешней фиксации. 

Нами замечено, что в отдаленном периоде после травмы у 11 пациентов (32,2%), у которых был применен метод чрескостного остеосинтеза, отмечалась замедленная консолидация костных отломков. При проведении анализа выяснилось, что замедленная консолидация переломов наблюдалась у пациентов, перенесших сопутствующее повреждение внутренних органов в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой и (или) переломы костей нескольких сегментов конечностей одновременно.  В данной ситуации ускорить консолидацию переломов удавалось сменой чрескостного остеосинтеза интрамедуллярным. В некоторых случаях приходилось прибегать к декортикации костных отломков.

Анализ нашего опыта лечения переломов длинных костей у пострадавших с сочетанной и политравмой позволяет сделать вывод о высокой эффективности чрескостного метода остеосинтеза стержневыми аппаратами, сводящего к минимуму как риск оперативного вмешательства, так и развитие травматического шока и гипостатических осложнений в послеоперационном периоде. При остеосинтезе в связи с высокой стабильностью и меньшей травматичностью предпочтение отдавалось закрытому чрескостному остеосинтезу, не умаляя достоинств интрамедуллярного остеосинтеза штифтами, поскольку подход к решению вопроса о способе стабилизации переломов длинных костей конечностей являлся сугубо индивидуальным. Оперативная стабилизация перелома должна осуществляться в качестве одной из первоочередных мер в комплексе противошоковых мероприятий и производиться в первые часы после травмы, что может явиться залогом снижения летальности у пострадавших с сочетанной и политравмой. 

Литература

1.     Фаддеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез множественных и сочетанных переломов. – Смоленск, 1997, 364 с.

2.     Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. – Л., 1987, 304 с.

3.     Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – СПб: Гиппократ, 1995, 432 с.

4.     Соколов В.А., Бялик Е.И. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2003, №3, с. 3 – 9. 

5.     Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения // Сб. науч. тр. «Оказание помощи при сочетанной травме», НИИ  СП им. Н.В.Склифосовского. – М., 1997, т. 108, с. 15 – 19.

6.     Ерюхин И.А., Марчук В.Г. Патогенетическое и клиническое обоснование организационных и тактических принципов диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Сб. науч. тр. «Оказание помощи при сочетанной травме», НИИ  СП им. Н.В.Склифосовского. – М., 1997, т. 108, с. 60 – 64.

7.     Riska E.B., Mullynen P. Fat embolism in patients with multiple injuries. J Trauma 1982, 22, 11: 891 – 894.

8.     Krettek C., Simon R.G., Tscherne H. Management priorities in patients with polytrauma. Langenbecks Arch Surg. 1998, 383 (3 – 4): 220 – 227.

9.     Niimi A, Kobayashi H, Sugita T, Minakata Y… Diagnostic value of bronchoalveolar lavage in fat embolism syndrome – a case report. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1990 Feb; 28 (2): 362 – 7.